A4用紙で印刷してください。※は必須項目ですので必ずご記入ください。
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| ご希望のパーツ | ||||||||||||||||||||
| ※可能な限り具体的にご記入ください |
ガレージリッキー記入欄 |
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| お車の情報 車検証を見ながらご記入ください | ||||||||||||||||||||
| ※メーカ・車名 | 年式 | ※型式 | 原動機の型式 | |||||||||||||||||
| ※車台番号（通常１７桁） | ||||||||||||||||||||
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| ドア数 | □２ドア □４ドア □他 | シフト | □ＡＴ □ＭＴ | |||||||||||||||||
| ハンドル | □右 □左 | 種別 | □ﾃﾞｨｰﾗｰ車 □並行輸入車 | |||||||||||||||||
| ボディーカラー | 内装カラー | |||||||||||||||||||
| お客様の情報 | ||||||||||||||||||||
| ※お名前 | ||||||||||||||||||||
| お名前（カナ） | ||||||||||||||||||||
| ※ご住所 | 〒 | |||||||||||||||||||
| ※電話番号（携帯可） | ||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | ||||||||||||||||||||
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